De keten Complexe Zorg voor Ouderen wordt gekenmerkt door een intensieve samenwerking tussen de huisarts, wijkverpleegkundige/praktijkondersteuner, Specialist Ouderengeneeskunde (SO) en de casemanager dementie.
Een van de hoofddoelen van deze keten is doelmatige en zinnige zorg door een betere coördinatie en afstemming van de zorg voor kwetsbare ouderen, waardoor er sprake is van minder verkeerde bed dagen, minder doorverwijzingen en onnodige en overlappende zorg.

Triage, advies en bemiddeling van zorgvragen

Op 2 november 2020 zijn de initiatiefnemers Envida, Sevagram, MUMC+Herstelzorg, MUMC+Transferpunt en ZIO gestart met het Zorgpunt Maastricht Heuvelland voor alle VVT zorgvragen. Dit Zorgpunt is bedoeld voor huisartsen/HAP, praktijkondersteuners, wijkverpleegkundigen, casemanagers dementie, ziekenhuizen/SEH en andere (zorg)instellingen voor al hun VVT zorgvragen. Door middel van dit Zorgpunt willen we verwijzers ontzorgen in hun zoektocht voor al hun VVT zorgvragen. Door middel van dit Zorgpunt willen we verwijzers ontzorgen in hun zoektocht naar een passende oplossing bij hun zorgvraag. Hiermee worden oneigenlijke opnames voorkomen. Het Zorgpunt heeft een onafhankelijke positie in de keten ouderenzorg. Het Zorgpunt wordt bemand door inhoudsdeskundige medewerkers van Envida, MUMC+ Herstelzorg en Sevagram. Zij werken nauw samen met de transferverpleegkundigen van het MUMC+ en de zorgpunten in de Westelijke en Oostelijke Mijnstreek.

 Bij het Zorgpunt kun je terecht voor triage, advies en bemiddeling van zorgvragen op het gebied van:

• Acute verpleeghuiszorg (PG of somatiek crisis)

• Herstelzorg (ELV laag en hoog)

• Palliatieve opname (ELV palliatief, hospice)

• Geriatrische revalidatiezorg

• Respijtzorg en logeeropvang bij wegvallen mantelzorg

• Dubbelzorgvragers (bijv. zorg nodig vanuit VVT en GGZ)

• Wijkverpleging

 Het Zorgpunt beschikt over de actuele beddencapaciteit (alle VVT-producten en diensten) van heel Zuid-Limburg en is expert in de sociale kaart van de regio Maastricht-Heuvelland.

Bereikbaarheid:
Het Zorgpunt is bereikbaar op werkdagen van 08:30 uur - 17:00 uur bereikbaar via telefoonnummer: 043 - 8509300. Voor vragen ná 17:00 uur kunt u ook het Zorgpunt bellen, afhankelijk van de vraag wordt u dan doorgeschakeld naar bijv. de dienstdoende Specialist ouderengeneeskunde (bij crisis) of bereikbare wijkverpleegkundige.

Onnodige zorg voorkomen

Binnen de regio Maastricht-Heuvelland werken ketenpartners samen om steeds beter ‘de juiste zorg op de juiste plek door de juiste persoon te bieden’. In de ouderenzorg en maatschappelijk is het inmiddels breed gedragen dat ouderen het beste zo lang mogelijk thuis wonen. Dit met ondersteuning van naasten, dan wel wijk/thuiszorg, de huisarts en andere formele en informele zorg. Voor de ouderenzorg in de regio Maastricht-Heuvelland is de volgende ambitie geformuleerd: Geen ouderen onnodig (lang) in het ziekenhuis binnen 5 jaar.
In de evaluatie met de Huisartsenpost (HAP) kwam naar voren dat er meer mogelijkheden liggen in de samenwerking met de wijkzorg zoals het uitvoeren van meer (specialistische) VTH, screening in de thuissituatie en het coördineren van zorg gerelateerde vragen. Ook was er behoefte om de samenwerking uit te breiden naar de avond- en weekenduren.
Hiervoor heeft Envida een verpleegkundige van het VTT beschikbaar gesteld die fysiek gepositioneerd is op de HAP/SEH zowel voor de nacht, als voor de avond- en weekenddienst.

Doelstellingen
Kwetsbare ouderen die zich tijdens de ANW-uren op de HAP/SEH melden met een semi/acute zorgvraag worden zoveel mogelijk in de thuissituatie beoordeeld/geholpen. Subdoelen zijn:

• Onnodig gebruik van de HAP/SEH wordt voorkomen.

• Onnodige opnames worden voorkomen.

• Inzet van huisartsen op zorg gerelateerde vragen wordt voorkomen.

• Verpleegkundige handelingen die thuis kunnen, worden thuis gedaan.

• Diagnostiek, inventarisatie en start behandeling bij patiënten (vooral kwetsbare ouderen) gebeurt zoveel mogelijk thuis

 Voor verdere informatie: ‘Projectplan uitbreiding samenwerking ouderenzorg HAP/SEH en wijkzorg Envida (VTT/ANZ/centralist).
Op te vragen via f.amory@zio.nl.

Maximaal 72 uur verblijf

Op initiatief van Maastricht UMC+, zorginstelling Envida, azM Herstelzorg en ZIO is in maart 2019 een ‘schakelafdeling’ geopend voor kwetsbare ouderen die na een bezoek aan de Spoedeisende Hulp of Huisartsenpost niet meteen naar huis kunnen, maar ook niet opgenomen hoeven te worden. De ouderen verblijven maximaal 72 uur op deze afdeling. In dat tijdsbestek wordt passende en ondersteunende zorg geregeld voor de patiënt, zodat hij of zij niet onnodig lang in een ziekenhuisbed terecht komt. Deze opvang aan de ‘voorkant’ is nieuw in Nederland.Afdeling de Schakel is sinds juni 2020 gehuisvest in La Valence en wordt onderdeel van het nieuwe expertisecentrum kortdurende ouderenzorg (vanaf 2022).

Medische vragen
over diagnostiek?

Alle medische vragen met betrekking tot diagnostiek van patiënten van 75 jaar en ouder kunnen wekelijks worden voorgelegd aan een team van specialisten via een Videoconsult (Teams). 
Het triage team staat iedere woensdag tussen 16.30 uur en 17.30 uur klaar om vragen van huisartsen via een videoconsult te beantwoorden.
Het team bestaat uit een Specialist Ouderenzorg (SO) van Envida, een internist ouderengeneeskunde van het MUMC+, een kaderhuisarts ouderenzorg vanuit ZIO, een klinisch neuroloog van de geheugenpoli MUMC+ en een Specialist Ouderengeneeskunde van de GGZ Mondriaan ouderenzorg.

Alle medische vragen met betrekking tot diagnostiek van patiënten van 75 jaar en ouder kunnen wekelijks worden voorgelegd aan een team van specialisten via een Videoconsult (Teams). 
Het triage team staat iedere woensdag tussen 16.30 uur en 17.30 uur klaar om vragen van huisartsen via een videoconsult te beantwoorden.
Het team bestaat uit een Specialist Ouderenzorg (SO) van Envida, een internist ouderengeneeskunde van het MUMC+, een kaderhuisarts ouderenzorg vanuit ZIO, een klinisch neuroloog van de geheugenpoli MUMC+ en een Specialist Ouderengeneeskunde van de GGZ Mondriaan ouderenzorg.

In La Valence is een afdeling geopend voor cliënten met dementie die te kampen hebben met een acute of kortdurende zorgvraag.

Doelgroep
Ouderen met cognitieve problemen die (tijdelijk) 24 uurs zorg nodig hebben, denk hierbij aan:

• Plotselinge achteruitgang lichamelijk-cognitief, waarbij cognitieve problemen domineren

• Uitval mantelzorger (tijdelijk of definitief)

• Ouderen die zich melden op de SEH  maar waar medische noodzaak tot opname ontbreekt

• Behoefte aan respijtzorg (tijdelijke opname/logeermogelijkheid)

• Crisissituatie (er zijn 2 crisisbedden PG)

 Voor opname op de afdeling is een vastgestelde diagnose niet noodzakelijk. Ook een indicatie Wet Langdurige Zorg is geen voorwaarde voor plaatsing.
Exclusiecriteria zijn terminaliteit en GGZ problematiek.

Kortdurende zorg
De afdeling met 16 plaatsen is bedoeld voor acute en kortdurende zorg voor een periode van maximaal 3 weken. Tijdens dit verblijf wordt beoordeeld of terugkeer naar huis (met aanvullende zorg en ondersteuning) mogelijk is of dat een andere voorziening noodzakelijk is.
Het centrum is een regionale “white label” voorziening waarbij voorkeur van client leidend is bij doorbemiddeling en inzet van aanvullende zorg en ondersteuning. Hierover wordt uiteraard met client, familie en verwijzer afgestemd.

Aanmelden
Cliënten kunnen aangemeld worden via het Zorgpunt Maastricht-Heuvelland, tel 043-8509300.
Na afstemming met de verpleegkundige en specialist ouderengeneeskunde van de afdeling worden de mogelijkheden, beschikbaarheid en opties besproken.

Opname
De huisarts ontvangt bericht of de client kan worden opgenomen of dat andere passende zorg wordt georganiseerd.
De daadwerkelijke  opname geschiedt nadat een medische overdracht vergezeld door een medicatie-overdracht ontvangen is.

Tekst hieromtrent volgt binnenkort.

Binnen de regio Maastricht Heuvelland is een werkgroep bestaande uit leden van ZIO, Envida. MUMC+, Koraal, Ciro en Expertisecentrum Palliatieve Zorg MUMC+ bezig om verder vorm te geven aan ACP binnen de regio. Op dit moment lopen er pilots binnen huisartsenpraktijken en medisch specialisten van het MUMC+. Speerpunten hierbij vormen de gespreksvoering, de brochure vroegtijdige zorgplanning, de Leidraad proactieve zorgplanning en het zorgen voor een juiste overdracht. (zie bijlage).

Ketenzorg Dementie
Uitbreiding casemanagement dementie voor regio Maastricht-Heuvelland: Mensen met dementie en hun naaste mantelzorg worden in staat gesteld zo lang mogelijk verantwoord en prettig thuis te blijven wonen met passende ondersteuning en zorg

Ketenzorg CVA
Regionale samenwerking in transmuraal zorgnetwerk CVA

Directe toegang GRZ
Potentiële GRZ patiënten op verwijzing van de huisarts (zonder voorafgaande ziekenhuisopname) te laten triëren voor geriatrische revalidatiezorg door een specialist ouderen-geneeskunde.

PATZ: palliatieve zorg thuis
- Vroegtijdig identificeren van mensen met palliatieve zorg behoefte
- Vergroten deskundigheid door gezamenlijk casuïstiekbespreking
- Verbeteren samenwerking

Geriatrisch centrum voor expertise en diagnostiek
Geriatrische expertise en diagnostiek wordt geboden vanuit een ½ lijns centrum.

Respijtzorgbeleid
Komen tot een gezamenlijk en gedragen beeld van aanbod voor respijtzorg

Plan van aanpak wonen en zorg voor ouderen:
Convenant wonen en zorg voor ouderen waarin afspraken zijn vastgelegd tussen woningcorporaties, zorgorganisatie en gemeente
Toekomstbestendige ouderenhuisvesting – in ieder geval goede, voldoende betaalbare en bereikbare woningen, waarin wonen en zorg optimaal op elkaar afgestemd zijn.

Algemeen toegankelijke dagbesteding
- Betere toegankelijkheid, meer regie en mogelijkheden voor cliënten en mantelzorgers
- Meer samenhang met sociale basis en overige voorzieningen welzijn en zorg
- Minder bureaucratie

GRZ psychogeriatrie inclusief positionering t.o.v. GRZ azM-Herstelzorg

BIBO (better in better out)

Academische werkplaats ouderenzorg Limburg
Betere en nieuwe zorg voor ouderen (projecten als onvrijwillige zorg thuis, zorgpad geriatrische revalidatie). Samenwerking tussen Universiteit Maastricht, zorgorganisaties en opleidingsinstituten. https://www.academischewerkplaatsouderenzorg.nl/

Contact

Frank Amory
Programmamanager Ouderenzorg
ZIO

Lisette Ars
Beleidsadviseur V&V Wijkzorg, Envida

T: 043 - 350 69 87
E: f.amory@zio.nl

T: 043 - 8511372
M: 06 - 52590493
E: lisette.ars@envida.nl